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1. 氏名　　　 　  年齢　 歳

   ふりがな　　　

   学校名　　 　  学年　 年

2. 氏名　　　 　  年齢　 歳

   ふりがな　　　

   学校名　　 　  学年　 年

3. 氏名　　　 　  年齢　 歳

   ふりがな　　　

   学校名　　 　  学年　 年

1. 保護者氏名　
2. ふりがな　　
3. 保護者氏名２
4. ふりがな　　

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